جدول شماره 6

اسامي استانها و شهرستانهاي ممنوعه براي اقامت اتباع خارجي و بالاخص آورگان افغاني و عراقي

رديف	استان	شهرستانهاي ممنوعه
1	اصفهان	نظنز- فريدن – فريدون شهر – سميرم – چادگان – خوانسار – بخش مركزي اصفهان
2	خوزستان	آبادان – خرمشهر – دشت آزادگان براي كليه اتباع خارجي و تمام شهرستانها براي اتباع افغاني به جز شهرستان اهواز – كليه شهرهاي مرزي براي كل اتباع خارجي – كليه شهرستانها بجز اهواز براي اتباع افغاني
3	خراسان رضوي	كليه شهرستانهاي مرزي
4	خراسان جنوبي	كليه شهرستانهاي مرزي
5	سيستان و بلوچستان	كل استان
6	سمنان	شاهرود و دامغان
7	فارس	فيروز آباد – فراشبند – داراب – ارسنجان – فسا و مهر
8	قزوين	بجز شهر قزوين ساير شهرستانها
9	كرمان	شهر بابك – بافت – منوجان – عنبرآباد
10	گيلان	كل استان
11	گلستان	آق قله – علي آباد – راميان – آزاد شهر
12	مركزي	آشتيان – تفرش – خمين – شازند – محلات – زرنديه – كميجان – بخش خنداب از توابع اراك
13	مازندران	رامسر تنكابن – نوشهر – چالوس- - نور – محمود آباد – آمل- بابلسر
14	هرمزگان	شهرستانهاي كيش – حاجي آباد – قشم – ابوموسي
15	همدان	كل استان
16	يزد	خاتم – بافق
17	بوشهر	ديلم – گناوه
18	آذربايجان شرقي	كل استان
19	كهگيلويه و بوير احمد	كل استان
20	كرمانشاه	كل استان براي اتباع افغاني – كليه شهرهاي مرزي براي كل اتباع خارجي
21	آذربايجان غربي	كل استان براي اتباع افغاني – كليه شهرهاي مرزي براي كل اتباع خارجي
22	كردستان	كل استان براي اتباع افغاني – كليه شهرهاي مرزي براي كل اتباع خارجي
23	ايلام	كل استان براي اتباع افغاني – كليه شهرهاي مرزي براي كل اتباع خارجي
24	چهارمحال و بختياري	كل استان
25	خراستان شمالي	كل استان
26	زنجان	كل استان براي اتباع افغاني – كل شهرستانها بجز شهرستانهاي زنجان و خدابنده براي اتباع عراقي
27	اردبيل	كل استان
28	لرستان	كل استان براي اتباع افغاني – كل شهرستانهاي بجز شهرستانهاي خرم آباد و ازنا براي اتباع عراقي
29	قم	ممنوعه نيست
30	تهران	ممنوعه نيست

بسمه تعالي

شمارهره………………………..….

تاريخ..………………..…………

فرم شماره 1

مخصوص داوطلبان ترم آخر متقاضي شركت در آزمون كارشناسي ارشد سال 88

به : مركز سنجش آموزش پزشكي

از: دانشگاه…………………………………………………………….

بدينوسيله اعلام مي دارد آقاي ………………………… به شماره شناسنامه : ……………… متولد سال: ……….

خانم كدملي : ...........................

فرزند …………………… متقاضي شركت در آزمون دوره كارشناسي ارشد رشته ……………………. حداكثر تا تاريخ

31/6/88 در دوره كارشناسي رشته ………………………. گرايش ......................................... فارغ التحصيل خواهد شد.

تعداد واحدهاي گذارنده نامبرده تا كنون ................... و معدل كل واحدهاي گذرانده ................ مي باشد.

اين گواهي صرفا" جهت اطلاع آن مركز صادر گرديده و فاقد هر گونه اعتبار ديگر و ارزش ترجمه مي باشد.

مهر و امضاء معاون / مدير امور آموزشي دانشگاه

شماره………………………..….

تاريخ..………………..…………

فرم شماره 2

مخصوص داوطلبان متقاضي استفاده از سهميه كاركنان مناطق محروم در آزمون كارشناسيارشد سال 88

به : مركز سنجش آموزش پزشكي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

از دانشگاه علوم پزشكي ……………………………………………………………

بدينوسيله اعلام مي دارد آقاي ………………………… به شماره شناسنامه : ……………… متولد سال: ….............……..

خانم كدملي : ..............................

فرزند …………………… متقاضي شركت در آزمون دوره كارشناسي ارشد رشته ………...................................…………….

كارمند رسمي o ، آزمايشي o و يا پيماني o شاغل در حوزه .........................استان ................ شهرستان ................................ از تاريخ ....................................تا كنون به مدت ...........سال ..........ماه .............. روز داراي سابقه استخدامي بوده و مدت ...................از سوابق خدمتي ايشان باقي مانده است.

اين گواهي صرفا" جهت اطلاع آن مركز صادر گرديده و فاقد هر گونه اعتبار ديگر و ارزش ترجمه مي باشد.

امضاء معاون پشتيباني دانشگاه علوم پزشكي

شماره………………………..….

تاريخ..………………..…………

فرم شماره 3

مخصوص داوطلبان متقاضي استفاده از سهميه كاركنان مناطق محروم در آزمون كارشناسي ارشد سال 88

به : مركز سنجش آموزش پزشكي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

از دانشگاه علوم پزشكي ……………………………………………………………

بدينوسيله اعلام مي دارد آقاي ………………………… به شماره شناسنامه : ……………… متولد سال:

خانم كدملي : ..............................

فرزند …………………… متقاضي شركت در آزمون دوره كارشناسي ارشد رشته ………...................................…………….

كارمند رسمي o ، آزمايشي o و يا پيماني o شاغل در استان ................ شهرستان ............................................. بخش ................................. (طبق جدول شماره 5 دفترچه راهنماي آزمون ) مي باشند .

اين گواهي صرفا" جهت اطلاع آن مركز صادر گرديده و فاقد هر گونه اعتبار ديگر و ارزش ترجمه مي باشد.

امضاء معاون پشتيباني دانشگاه علوم پزشكي

بسمه تعالي

فرم شماره 4

فرم مشخصات داوطلبين افغاني و عراقي شركت كننده در آزمون كارشناسي ارشد رشته هاي گروه پزشكي سال 89-88

نام مركز اجراي آزمون :.مركز سنجش آموزش پزشكي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

مشخصات فردي	جنسيت: تابعيت:				نام پدر: نام جد:
	محل تولد:				تاريخ تولد : محل تولد:
	وضعيت تاهل: هرگز ازدواج نكرده 5 جداشده5 بيوه5 متاهل با همسر5 متاهل دور از همسر5
شغل	نوع شغل : سازمان محل كار/ كارفرما:
نشاني	نشاني محل كار در ايران :شهر: خيابان: تلفن:
	نشاني كامل و دقيق منزل در ايران: شهر: خيابان : كوچه: پلاك: تلفن : كدپستي:
مشخصات اعضاء خانوار و افراد تحت تكفل	تابعيت	نام	نام خانوادگي	نام پدر	نام جد	نوع مدرك شناسايي يا اقامتي	شماره مدرك شناسنايي و يا اقامتي	شغل	نسبت





مشخصات تحصيلي	دارنده ديپلم نظام جديد آموزش متوسطه5 دارنده ديپلم نظام قديم آموزش متوسطه5
	نوع ديپلم: رشته تحصيلي: معدل كتبي ديپلم: محل اخذ ديپلم : تاريخ اخذ ديپلم:
	نوع مدرك پيش دانشگاهي: معدل دوره پيش دانشگاهي: محل اخذ مدرك پيش دانشگاهي: تاريخ اخذ مدرك پيش دانشگاهي:
	مقطع تحصيلي : كارداني 5 كارشناسي 5 كارشناسي ارشد پيوسته5 كارشناسي ارشد ناپيوسته 5 دكتري حرفه اي5
مشخصات مدرك اقامتي يا شناسنامه اي	نوع مدرك شناسايي يا اقامتي : گذرنامه5 دفترچه پناهندگي5 كارت هويت ويژه اتباع خارجي5 برگ تردد خروجي مدت دار5
	شماره مدرك اقامتي : شماره خانوار:
	محل صدور : تاريخ صدور: تاريخ انقضاء اقامت:
ويژه داوطلباني كه مادر ايراني دارند	چنانچه داوطلب داراي مادر ايراني ميباشد لطفاً مشخصات ايشان را (مشخصات مادر) دراين قسمت بنويسيد:
	نام : نام خانوادگي: نام پدر: تاريخ تولد: محل تولد:
	شماره شناسنامه : شماره كارت ملي: محل صدور: نوع ازدواج : رسمي 5 غيررسمي5
تلفن ضروري	نشاني و يا شماره تلفني كه بتوان در مواقع ضروري با جنابعالي تماس بگيريم:
يادآوري و تعهدنامه	مطالب مندرج در اين فرم را به طور كامل تكميل و صحت و درستي آن را تائيد نموده و تعهد مي نمايم ضمن رعايت قوانين و مقررات جمهوري اسلامي ايران ، در صورت اثبات خلاف و كتمان حقايق ضمن كان لم يكن شدن پذيرش اينجانب در آزمون ورودي و همچنين دانشگاهها و موسسات آموزش عالي جمهوري اسلامي ايران تحت پيگرد قانوني قرار گرفته و به تصميمات متخذه از سوي مراكز آموزش عالي اعتراض نخواهم داشت . تاريخ : امضاء و اثر انگشت:

بسمه تعالي

فرم شماره 5

شماره………………………..….

تاريخ..........………………..…………

مخصوص داوطلبان متقاضي استفاده از آئين نامه تسهيلات آموزشي ، پژوهشي و رفاهي ويژه استعدادهاي درخشان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي در آزمون كارشناسي ارشد سال 88 (سال تحصيلي89-88)

به : مركز سنجش آموزش پزشكي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

از دانشگاه علوم پزشكي ……………………………………………

با سلام و احترام

بدينوسيله خانم / آقاي ............................................... با مشخصات زير جهت استفاده از آئين نامه استعدادهاي درخشان در آزمون كارشناسي ارشد سال 88 معرفي ميگردد . ضمناً مدارك به شرح زير پيوست مي باشد .

نام و نام خانوادگي	نام پدر	شماره شناسنامه	سال فارغ التحصيلي	رشته تحصيلي	دانشگاه محل تحصيل	دارابودن شرايط هريك از بندهاي ماده2	دارابودن شرايط ماده 3 وتبصره 1 و2	دارابودن شرايط ماده 4	توضيحات

مدارك پيوست مربوط به احراز شرايط :

ماده 2 :

ماده 3 :

ماده 4:

درصورت مغايرت هريك از مواردفوق با مفاد آئين نامه تسهيلات آموزشي ، پژوهشي و رفاهي ويژه استعدادهاي درخشان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي مسئوليت عواقب بعدي بعهده دانشگاه و خود داوطلب خواهد بود .

محل مهر و امضاء معاون آموزشي دانشگاه