|
مشخصات فردي |
جنسيت: تابعيت: |
نام
پدر:
نام جد: |
|
محل
تولد: |
تاريخ تولد :
محل تولد: |
|
وضعيت تاهل: هرگز ازدواج نكرده
5
جداشده5
بيوه5
متاهل با همسر5
متاهل دور از همسر5 |
|
شغل |
نوع
شغل :
سازمان محل كار/ كارفرما: |
|
نشاني |
نشاني محل كار در ايران :شهر:
خيابان:
تلفن: |
|
نشاني كامل و دقيق منزل در ايران: شهر:
خيابان :
كوچه:
پلاك:
تلفن :
كدپستي: |
|
مشخصات اعضاء خانوار و افراد تحت تكفل |
تابعيت |
نام |
نام
خانوادگي |
نام
پدر |
نام
جد |
نوع
مدرك شناسايي يا اقامتي |
شماره
مدرك شناسنايي و يا اقامتي |
شغل |
نسبت |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
مشخصات تحصيلي |
دارنده ديپلم نظام جديد آموزش متوسطه5
دارنده ديپلم نظام قديم آموزش متوسطه5 |
|
نوع
ديپلم:
رشته تحصيلي:
معدل كتبي ديپلم:
محل اخذ ديپلم :
تاريخ اخذ ديپلم: |
|
نوع
مدرك پيش دانشگاهي:
معدل دوره پيش دانشگاهي:
محل اخذ مدرك پيش دانشگاهي:
تاريخ اخذ مدرك پيش دانشگاهي: |
|
مقطع
تحصيلي : كارداني
5
كارشناسي
5
كارشناسي ارشد پيوسته5
كارشناسي ارشد ناپيوسته
5
دكتري حرفه اي5 |
|
مشخصات مدرك اقامتي يا شناسنامه اي |
نوع
مدرك شناسايي يا اقامتي : گذرنامه5
دفترچه پناهندگي5
كارت هويت ويژه اتباع خارجي5
برگ تردد خروجي مدت دار5 |
|
شماره مدرك اقامتي :
شماره خانوار: |
|
محل
صدور :
تاريخ صدور:
تاريخ انقضاء اقامت: |
|
ويژه
داوطلباني كه مادر ايراني دارند |
چنانچه داوطلب داراي مادر ايراني ميباشد لطفاً مشخصات ايشان را
(مشخصات مادر) دراين قسمت بنويسيد: |
|
نام :
نام خانوادگي:
نام پدر:
تاريخ تولد:
محل تولد: |
|
شماره شناسنامه :
شماره كارت ملي:
محل صدور:
نوع ازدواج : رسمي
5
غيررسمي5 |
|
تلفن
ضروري |
نشاني و يا شماره تلفني كه بتوان در مواقع ضروري با جنابعالي تماس
بگيريم: |
|
يادآوري و تعهدنامه |
مطالب مندرج در اين فرم را به طور كامل تكميل و صحت و درستي آن را
تائيد نموده و تعهد مي نمايم ضمن رعايت قوانين و مقررات جمهوري اسلامي
ايران ، در صورت اثبات خلاف و كتمان حقايق ضمن كان لم يكن شدن پذيرش
اينجانب در آزمون ورودي و همچنين دانشگاهها و موسسات آموزش عالي جمهوري
اسلامي ايران تحت پيگرد قانوني قرار گرفته و به تصميمات متخذه از سوي
مراكز آموزش عالي اعتراض نخواهم داشت .
تاريخ :
امضاء و اثر انگشت: |