شماره………………………..….

                         تاريخ..………………..…………

فرم شماره 3

 

مخصوص داوطلبان متقاضي استفاده از سهميه كاركنان مناطق محروم در آزمون كارشناسي ارشد سال  88

 

به : مركز سنجش آموزش پزشكي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

از دانشگاه علوم پزشكي ……………………………………………………………

بدينوسيله اعلام مي دارد آقاي …………………………  به شماره شناسنامه : ………………  متولد سال:

                                خانم                                                                 كدملي :        ..............................

 فرزند ……………………  متقاضي شركت در آزمون دوره كارشناسي ارشد رشته ………...................................…………….

كارمند رسمي  o ،  آزمايشي o  و يا پيماني o  شاغل در استان ................ شهرستان ............................................. بخش ................................. (طبق جدول شماره 5 دفترچه راهنماي آزمون ) مي باشند .

اين گواهي صرفا" جهت اطلاع آن مركز صادر گرديده و فاقد هر گونه اعتبار ديگر و ارزش ترجمه مي باشد.

 

امضاء معاون پشتيباني  دانشگاه علوم پزشكي